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こちらは2型糖尿病治療治験をご希望される方専用の応募フォームです。
時期によって募集の有無に変更がありますので、ご了承下さい。
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@sapporo-chiken.web-feels.comからのメールを受信可能な設定にした後ご応募ください。
全項目を正確に入力後【送信】を押してください。(途中で実行やエンターを2度押すと自動送信されます)
応募環境により、送信ボタン押下後に配信されるAQUA受付自動返信メールが文字化けする可能性があります。文字化けした場合はご連絡ください。
携帯キャリアメールは受信設定をしていないと受付自動返信メールが届きません。特に@i.softbank.jp、@softbank.ne.jpでは応募しないで下さい。YahooメールやGmailなどでご応募ください。迷惑メールに入ることはありますが、確実に届きます。
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[av_contact email=’aqua@sapporo-chiken.web-feels.com’ title=” button=’【送信】’ on_send=’redirect’ sent=’送信完了しました。瞬時に受付メールが来ます。受付メールが来ない方はaqua@sapporo-chiken.web-feels.comの受信設定をして再応募、または違うアドレスから再応募してください。’ link=’page,7714′ subject=’糖尿病非公開試験’ autorespond=’札幌治験AQUAへのご連絡ありがとうございます。
応募の流れです。
①当サイトSMS認証用番号システムから、ご記入いただいた携帯番号へ12時間以内にSMS(ショートメール)を送ります。
(過去に当サイトご利用履歴があり既にSMS認証が完了している方には送りません。すぐにご紹介します。)
②SMSが届きましたら、SMSに書かれている4ケタの番号を自動送信されたこのメールに明記してご返信ください。
③ご返信いただき、当方で4ケタ番号の確認がとれましたら病院・試験のご案内をさせていただきます。
電話番号虚偽防止・公正な応募の為ご協力下さい。
質問事項がある場合はSMSで本人確認がとれた後の回答となります。
※当サイト電話番号はデータ通信専用の為音声受発信は不可です。
治験参加にはまず事前健康診断への参加が必須です。
事前健康診断では試験のスケジュールなど、治験責任担当者から資料を基に詳細に説明があります。説明を聞いた後試験に参加しないということももちろん可能です。
それではSMS到着をお待ちください。’ captcha=” form_align=” color=”]
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[av_contact_field label=’携帯番号【初回者のみ、本人確認の為ショートメールを送ります】’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’メールアドレス【gmailやyahooメールを推奨】’ type=’text’ options=” check=’is_email’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’メールアドレス【確認の為もう一度入力してください】’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’BMI数値（計算はこちらから）→ http://bmi.nobody.jp/‘ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’お住まい’ type=’select’ options=’札幌市内, 札幌市外, 北海道外’ check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’治験参加経験有無’ type=’select’ options=’無, 有’ check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’現時点から3ヵ月以前で2型糖尿病の診断歴が有る’ type=’checkbox’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’HbA1c（ヘモグロビンA1C）の値をご記入ください：’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’健康保険証を所持していますか’ type=’select’ options=’いいえ,はい’ check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’現在、2型糖尿病の薬物治療を行っていますか’ type=’select’ options=’いいえ,はい’ check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’利用規約・個人情報保護方針’ type=’html’ options=” check=” width=” multi_select=”]
【利用規約】 【個人情報保護方針】
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[av_contact_field label=’利用規約・個人情報保護方針に同意する’ type=’checkbox’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’症状・現在使用しているお薬など全て詳しくご記入下さい。’ type=’textarea’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
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